MIHP-Evidence-based medicine

Современная служба охраны материнства и детства формируется вокруг целостного подхода, суть которого сводится к оказанию квалифицированной помощи женщине и ребенку с учетом их потребностей. При этом при проведении диагностических тестов или лечебных мероприятий медицинский персонал должен быть уверен в их эффективности, безопасности и соответствии потребностям пациента. К сожалению, ссылки на авторитет учебников, монографий при поиске подтверждений эффективности выбранных процедур ныне уже не помогают. Ведь закономерно возникает вопрос: откуда берется информация, изложенная в учебниках и надежна ли она? Было подсчитано, что в начале 1980-х годов только 10-20% всех медицинских вмешательств были основаны на надежных научных доказательствах.

Поэтому развитие современной клинической медицины с конца 1980-х годов связано со становлением концепции и внедрением методов доказательной медицины.

Научно-доказательная медицина (НДМ) – это интеграция индивидуального клинического опыта медицинского работника с лучшими возможными клиническими доказательствами, полученными при проведении надежных исследований, и предпочтением пациента.

Принципы научно-доказательной медицины применимы в любой области медицинской науки, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения.

По мнению основателей НДМ её бурное развитие обусловили:

Роль материального базиса для взрывного развития НДМ сыграли такие факторы, как:

При этом и для медицинских работников становится все более важным самосовершенствование, которое должно базироваться на самостоятельном поиске новой, надежной информации, ее критической оценке и внедрении в практику. Под лучшими и надежными клиническими доказательствами подразумеваются клинически существенные исследования, в том числе исследования, ориентированные на пациента, аккуратность и точность диагностических тестов, силу прогностических маркеров, эффективность и точность терапевтических, реабилитационных и профилактических режимов. Клинические доказательства дают возможность заменить старые, ранее внедренные диагностические тесты и методы лечения, на новые, являющиеся более точными, более эффективными, более безопасными для пациента. Значимость клинических доказательств тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого они получены.

Золотым стандартом клинических исследований считают слепые рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), когда пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизация), при этом группы не должны различаться по параметрам, влияющим на исход заболевания и ни медицинский персонал, ни пациенты не знают, какой именно препарат (технология) используется. Для того чтобы сделать результаты многочисленных клинических испытаний доступными чрезвычайно занятому медицинскому персоналу, в последнее десятилетие подготавливаются так называемые систематические обзоры, основанные на методе мета-анализа. Суть метода заключается в том, что данные всех клинических испытаний одного способа лечения суммируются и обрабатываются так, как будто это одно большое исследование.

В целом процесс применения НДМ включает несколько этапов:

Клиническая оценка данных исследования включает оценку его методического качества, величины эффекта и степени достоверности данных, а также возможности применения данных для конкретных пациентов.

Оценка методического качества исследования

Вначале целесообразно проанализировать методический раздел работы, составив представление о качестве исследования

В принципе критическая оценка означает, что к найденным данным применяется стандартный набор критериев, с помощью которого оценивается методическое качество исследования

Оценка методического качества различных работ включает следующие критерии (по D. Sackett и соавт.):

Исследования побочных эффектов лекарственных средств оцениваются так же, как и исследования этиологии.

Оценка степени достоверности данных исследования

Врачи изучают результаты клинических испытаний, чтобы оценить связь между лечением и клиническим исходом. В ходе исследования такая связь может быть подтверждена или отвергнута; например, что применение магнезии уменьшает риск развития эклампсии или, напротив не влияет на него. Для оценки величины эффекта применяются различные показатели: снижение абсолютного или относительного рисков, отношение шансов, число больных которых необходимо пролечить, для того, чтобы у одного больного получить изучаемый результат.

Основой для первоначального анализа обычно служат данные о доле участников в группах лечения и контроля, у которых выявлен изучаемый исход. На величину изучаемого эффекта могут влиять различные факторы, Для оценки случайности в клинических наблюдениях используются два общих подхода:

При применении формального статистического анализа, с помощью которого оценивается степень различия между группами (р), не всегда можно получить объективные данные. Более точную оценку степени достоверности различий результатов исследований, может дать изучение границ доверительных интервалов (ДИ). Если в изучаемом исследовании отсутствует систематическая ошибка, то этот интервал с 95% вероятностью включает истинную величину лечебного эффекта. ДИ позволяют увидеть диапазон оценок результатов исследования, который может включать и положительные и отрицательные результаты и с учетом этого решить, согласуется ли величина эффекта с результатами исследования. Следовательно, ДИ помогают ориентироваться в клинической значимости исследования. Так значение диапазона ДИ отношения шансов или относительного риска от 0 до означает положительный эффект, диапазон ДИ больше 1- отрицательный эффект, а включающее 1 (например, 0,65- 1, 45)свидетельствует о том, что клиническая значимость эффекта сомнительна, так как применение экспериментального лечения может давать и положительные и отрицательные результаты. При этом , чем уже границы доверительного интервала, тем больше клиническая значимость изучаемого эффекта. Кроме того, границы доверительных интервалов дают представление о мощности клинического исследования.

Помимо получения доказательства эффективности и безопасности определенного метода лечения, необходимо определить, насколько возможным будет применение его в практике. Причиной низкой воспроизводимости результатов исследований может быть как различия оценок, получаемых разными исследователями или разными измерительными инструментами, так и непостоянство оцениваемого признака.

В настоящее время для лечения, профилактики и диагностики большинства заболеваний разработаны многие методы. Следовательно, возникает необходимость проведения сравнительной оценки эффективности конкурирующих технологий. С этой целью в научно-доказательной медицине применяются уровни доказательств. Достоверность доказательств распределяется от «А» до «D», исходя из количества сходных исследований по этой проблеме и их качества.

Приведенная классификация достоверности исследований и убедительности доказательств упрощает действия медицинского персонала при решении той или иной клинической проблемы: он должен искать и применять на практике самые достоверные из имеющихся данных.

Научно-обоснованная медицина не ограничивается только рандомизированными исследованиями и мета-анализом. Она включает наилучшие клинические доказательства, при помощи которых мы отвечаем на клинические вопросы. Для того чтобы выяснить точность диагностических тестов, мы должны найти соответственное поперечное исследование у пациентов, у которых подозревается наличие искомого заболевания. Для того, чтобы ответить на вопрос относительно прогноза, нам необходимы длительные исследования пациентов, до этого собранных в группы в ранней стадии заболевания. Так как рандомизированные контролируемые исследования, а в особенности систематические обзоры нескольких рандомизированных исследований, вероятнее всего, окажутся информативными, а не ошибочными, они превратились в «золотой стандарт» для оценки того, приносит ли лечение больше пользы, чем вреда. Тем не менее, некоторые вопросы относительно применения тех или иных вмешательств не требуют рандомизированных исследований (иммунопрофилактика контролируемых инфекций) или не могут ждать их проведения. И если рандомизированных исследований не было, мы ищем следующие по уровню доказательства.

Как искать полезные статьи?

1-й этап состоит в разработке критериев сортировки заголовков для отбора статей, относящихся к теме и исключение ненужных статей. Это могут быть «ключевые» слова, которые должны присутствовать в заглавии статьи. Например, «преждевременные роды, ведение», или «острый тонзиллит, антибиотики».

2-й этап - применение критериев сортировки к конкретным источникам.

3-й этап поиска — идентификация с помощью специальных критериев тех публикаций, которые относятся к изучаемому вопросу.

Некоторые источники полезной информации

Это могут быть электронные версии баз данных, глобальные компьютерные сети - Интернет. Но при компьютерном поиске могут пропускаться некоторые важные статьи, поэтому целесообразно параллельно использовать другие источники, например, новые обзорные статьи.

Одним из наиболее объемных и надежных источников информации является библиотека Кокрайна ( http://www.cochrane.org) , которая содержит более 2000 систематических обзоров и наиболее полную базу данных контролируемых исследований. Благодаря Кокрановской библиотеке каждый специалист, владеющий английским языком, в считанные секунды может найти необходимую информацию. Электронный вариант Кокрановской библиотеки имеет очевидные преимущества как с точки зрения поиска и распространения информации, так и ее пополнения, обновления и исправления ошибок. Именно поэтому Кокрановские систематические обзоры - самый надежный источник новейшей, тщательно отобранной и критически обработанной информации.

Для доступа в полную версию Кокрановской базы данных требуется платная подписка, но выдержки Кокрановских рецензий доступны и для любого пользователя (guest). http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm

Громадную базу данных выдержек из медицинской литературы и абстрактов содержит MedLine , которая доступна бесплатно для всех желающих через NLM ‘ s PubMe website ( http :// ncbi . nlm . hih . gov / PubMed / ).

В последние годы материалы по научно-доказательной медицине появились и в русскоязычной литературе. Издательством «Медиа Сфера» издаются переводы монографий по НДМ, ежегодный справочник «Доказательная медицина», «Международный журнал медицинской практики», где публикуются рефераты систематических обзоров и оригинальные статьи по методологии научно-доказательной медицины.

Вопросы различных аспектов методологии НДМ, систематические обзоры и рефераты систематических обзоров публикуются и на страницах украинских журналов, в частности «Український медичний часопис», «Педіатрія, акушерство та гінекологія» и др..

С учетом полученных с помощью доказательных принципов данных в различных странах, в том числе и в Украине, создаются современные источники информации для медицинского персонала, в том числе клинические протоколы. Протоколы представляют собой результат преобразования результатов надежных исследований в ясные, четкие рекомендации для врачей. За содействием программы «Здоров»е Матери и Ребенка» в Украине разработано и утверждено соответствующими приказами Министерства Здравоохранения Украины 33 клинических протокола по специальностям акушерство и гинекология и клинический протокол по медицинскому уходу за здоровым доношенным новорожденным, которые базируются на медицинских технологиях с доказанной эффективностью.

Примеры систематических обзоров Cochrane

Назначение антиконвульсантов с целью снижения смертности и заболеваемости у доношенных детей с перинатальной асфиксией. Evans DJ, Levene MI (2001)

Во всем мире перинатальная асфиксия остается важной причиной повреждения мозга у доношенных детей. Смертность или тяжелые неврологические нарушения после перинатальной асфиксии в развитых странах составляют 0.5 - 1.0 на 1000 живорожденных. Судороги являются частым признаком гипоксически-ишемической энцефалопатии. Они значительно повышают метаболические потребности ЦНС, ведут к колебаниям системного АД, гипоксии и гиперкапнии.

Цель исследования.
Оценить пользу или вред назначения антиконвульсантов новорожденным после 37 недель гестации перенесшим перинатальную асфиксию.
Критерии отбора.
Все рандомизированные или квази-рандомизированные контролируемые исследования где оценивались следующие данные: смертность, неврологическое развитие, неонатальные судороги и последствия назначения антиконвульсантов доношенным детям, по сравнению с контрольной группой с или без плацебо после перинатальной асфиксии.

Результаты.
Нет исследований достаточного методологического качества, которые демонстрировали
снижение смертности или тяжелых неврологических последствий.

Выводы.
В настоящее время противосудорожная терапия доношенным детям сразу после перинатальной асфиксии не рекомендуется. Только с целью лечения судорог.

Goldberg RN, Moscoso P, Bauer CR, Bloom FL , Curless RG, Burke B, et al. Use of barbiturate therapy in severe perinatal asphyxia: a randomized controlled trial. J Pediatr 1986;109:851-6.

Hall RT, Hall FK, Daily DK. High-dose phenobarbital therapy in term newborn infants with severe perinatal asphyxia: A randomized, prospective study with three-year follow-up. J Pediatr 1998;132:345-8.

Kuzemko JA, Hartley S. Treatment of cerebral irritation in the newborn: double-blind trial with chloral hydrate and diazepam. Devel Med Child Neurol 1972;14:740-6.

Ruth V, Korkman M, Liikanen A, Paetau R. High-dose phenobarbitol treatment to prevent postasphyxial brain damage: A 6-year follow up [abstract]. Pediatr Res 1991;30:638 (abstract).

Vela F, Duran JA, Chunga F, Serrano JS, Valls A. Tratamiento profilactico de convulsiones en asfixia perinatal [Spanish] [Preventive treatment of convulsions in perinatal asphyxia]. Anales Espanoles de Pediatria 1987;27:95-9.

Профилактическое применение витамина К против кровотечения связанного с его дефицитом. Puckett RM, Offringa M (2000)

Дефицит витамина К может быть причиной кровотечения в первую неделю жизни.
Это известно как Геморрагическая Болезнь Новорожденного (ГБН). ГБН подразделяют на три формы - ранняя, классическая и поздняя. Ранняя наступает в первые сутки после рождения и в данном обзоре не рассматривается. Витамин К обычно применяется профилактически после родов но предпочтительный путь введения не определен.
Цель.
Рассмотреть данные рандомизированных исследований, чтобы определить эффективность профилактического введения витамина К для предотвращения классической и поздней форм ГБН. Главные вопросы: Является ли одна доза витамина K после рождения, значительно уменьшить частоту ГБН? Имеется ли различие между пероральным введением и внутримышечным? Являются ли многократные пероральные дозы витамина K после рождения эффективны.
Критерии отбора.
Все рандомизированные и квазирандомизированные исследования в которых методы профилактики витамином K сравнивались с друг другом, плацебо или отсутствием лечения.
Результаты.
Два исследования сравнивали однократное введение в/м витамина K с плацебо и отсутствием введения. Снижалось количество клинически выраженных кровотечений на 1-7 сутки и повышались биохимические индексы коагуляции.
Одиннадцать исследований сравнивали однократную пероральную дозу витамина K
с плацебо или отсутствием введения, однократную пероральную дозу витамина K с однократным введением в/м и три пероральных дозы с однократным введением в/м.
Ни одно из этих исследований не оценивало клинических кровотечений.
Оральное применение витамина K повышало биохимические индексы коагуляционного статуса на 1-7 сутки. Отсутствовала разница между влиянием орального и в/м введения на коагуляцию. Однократная оральная доза по сравнению с однократной в/м приводила к более низкому уровню витамина К в плазме в возрасте 2 недели и один месяц. Три оральных дозы повышали уровень витамина К в плазме в возрасте 2 недели и 2 месяца по сравнению с однократной в/м.
Выводы.
Однократное (1,0 мг) в/м введение витамина К после рождения эффективна в профилактике классической ГБН. И в/м и оральное введение улучшает индексы коагуляции на 1-7 сутки. Рандомизированные исследования тестирующие влияние витамина К на позднюю форму ГБН не проводились. Оральное применение витамина К не тестировалось в рандомизированных исследованиях с целью изучения его эффекта на классическую или позднюю формы ГБН.

Bakhshi S, Deorari AK, Roy S et al. Prevention of subclinical vitamin K deficiency based on PIVKA-II levels: oral versus intramuscular route. Indian Pediatr 1996;33:1040-3.

Cornelissen EAM, Kolee LAA, De Abreu RA et al. Effects of oral and intramuscular vitamin K prophylaxis on vitamin K1, PIVKA-II, and clotting factors in breast fed infants. Arch Dis Child 1992;67:1250-4.

Greer FR, Marshall SP, Severson RR et al. A new mixed micellar preparation for oral vitamin K prophylaxis: randomised controlled comparison with an intramuscular formulation in breast fed infants. Arch Dis Child 1998;79:300-5.

Hathaway WE, Isarangkura PB, Mahasandana C et al. Comparison of oral and parenteral vitamin K prophylaxis for prevention of late hemorrhagic disease of the newborn. J Pediatr 1991;119:461-4.

Jorgensen FS, Felding P, Vinther S, Andersen GE. Vitamin K to neonates. Peroral versus intramuscular administration. Acta Paediatr Scand 1991;80:304-7.

Malik S, Udani RH, Bichile SK , et al. Comparative study of oral versus injectable vitamin K in neonates. Indian Pediatr 1992;29:857-9.

Maurage C, Dalloul C, Moussa F et al. Efficacite de l'administration orale d'une solution micellaire de vitamine K en periode neonatale. Arch Pediatr 1995;2:328-32.

Motohara K, Endo F, Matsuda I. Effect of vitamin K administration on acarboxy prothrombin (PIVKA-II) levels in newborns. Lancet 1985;2:242-4.

O'Connor ME, Addiego JE. Use of oral vitamin K1 to prevent hemorrhagic disease of the newborn infant. J Pediatr 1986;108:616-9.

Sharma RK, Marwaha N, Kumar P, Narang A. Effect of oral water soluble vitamin K on PIVKA-II levels in newborns. Indian Pediatr 1995;32:863-7.

Sutherland JM, Glueck HI, Gleser G. Hemorrhagic disease of the newborn: breast feeding as a necessary factor in the pathogenesis. Am J Dis Child 1967;113:524-33.

Ulusahin N, Arsan S, Ertogan F. Effects of oral and intramuscular vitamin K prophylaxis on PIVKA-II assay parameters in breastfed infants in Turkey . Turk J Pediatr 1996;38:295-300.

Vietti TJ, Murphy TP, James JA, Pritchard JA. Observations on the prophylactic use of vitamin K in the newborn infant. J Pediatr 1960;56:343-6.

СРАР versus теофиллин с целью лечения апное у недоношенных детей.
Henderson-Smart DJ, Subramaniam P, Davis PG. (2001)

Повторяющиеся апное часто встречаются у недоношенных, особенно если они очень низкого гестационного срока. Эпизоды потери эффективного дыхания могут приводить к гипоксии и брадикардии, которые могут быть настолько тяжелыми, что может потребоваться ИВЛ. Теофиллин и СРАР - два метода лечения апное и его последствий.

Цель.
Основная цель - определить, какой вид лечения эффективней у недоношенных с повторными апное (снижение частоты апное и ИВЛ), без клинически важных побочных эффектов.

Критерии отбора.
Все рандомизированные и квазирандомизированные исследования оценки эффективности СРАР или теофиллина у недоношенных детей с повторными апное/брадикардией.

Результаты.
Только одно исследование было найдено. Применение масочного СРАР было менее эффективно и чаще приводило к необходимости ИВЛ. В группе СРАР была тенденция к увеличению смертности в первый год жизни.

Выводы.
Теофиллин эффективней масочной СРАР у недоношенных с апное. Так как СРАР с помощью маски в настоящее время не применяется, этот обзор имеет ограниченное значение для клинической практики.

Jones RAK. Apnoea of prematurity. 1. A controlled trial of theophylline and face mask continuous positive airways pressure. Arch Dis Child 1982;57:761-765.

Пример использование доказательной медицины в педиатрической практике

Поощрение инициативы грудного вскармливания - исследование ( PROBIT ) Рандомизированное контрольное клиническое исследование в Белоруссии.

Несколько полезных определений

В настоящий словарь включены понятия, тематически относящиеся разделу “ Научно-доказательная медицина ”. Определения включенных в словарь понятий заимствованы, в основном, из профессиональных англоязычных словарей и согласованы с определениями, принятыми в русскоязычной литературе.

A) Дизайн исследования:

Выборочное обследование населения (ВОН) (Survey)

Общее название различных видов статистического исследования, направленного на изучение свойств населения и проводимого с использованием выборки . В числе изучаемых свойств могут быть, например, удовлетворенность медицинским обслуживанием, уровень вакцинации населения по отдельным видам заболеваний, самооценка здоровья. В качестве синонима ВОН иногда используют популяционное исследование.

Исследование случай–контроль (ИСК) (Case-Control Study)

Эпидемиологическое исследование, в котором сравниваются две популяционные группы: группа случаи и с контрольная группа . Группа случаи формируется из людей, у которых отмечаются изучаемые заболевания или исходы. Среди лиц в контрольной группе изучаемые заболевания или исходы отсутствуют. Частота воздействия изучаемого фактора риска в обеих группах оценивается ретроспективно, что позволяет рассчитать относительный риск развития заболевания в связи с изучаемым фактором риска . Как и в когортном исследовании , цель ИСК состоит в том, чтобы установить степень влияния изучаемого фактора риска на характеристики здоровья. ИСК относится к категории так называемых р етроспективных исследований.

Исследование по слепому методу (ИСМ) (Blind Study)

Эпидемиологическое исследование, в котором исследователю и/или испытуемым недоступна информация о том, к какой группе – экспериментальной или контрольной – отнесен каждый испытуемый. При простом слепом методе эта информация отсутствует только у пациента. Двойной слепой метод предполагает, что эта информация отсутствует как у пациента, так и у исследователя. При тройном слепом методе она недоступна пациенту, исследователю, а также лицам, проводящим статистическую обработку результатов исследования. ИСМ применяется для уменьшения возможной систематической ошибки .

Историческое когортное исследование (ИКИ) (Historical Cohort Study)

Эпидемиологическое исследование, в котором когорта выделена по архивным документам и прослежена до настоящего времени. ИКИ относится к категории так называемых р етроспективных исследований.

Клиническая эпидемиология (Clinical Epidemiology)

Наука, разрабатывающая методы клинических исследований , позволяющих специалистам делать обоснованные заключения относительно клинических вмешательств.

Клиническое исследование (Clinical Trial)

Когортное исследование для оценки клинических вмешательств.

Когорта (Cohort)

Наблюдаемая во времени группа лиц, имеющих общий признак, представляющий интерес для наблюдения. Таким общим признаком может быть общий год рождения, в этом случае говорят о когорте сверстников. Общим признаком может быть изучаемый фактор риска, например, получение малых доз радиации. Пример. “Когорта ликвидаторов”: группа участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в апреле 1986 г ., по отношению к которым с 1986 г . по настоящее время проводятся систематические медицинские осмотры.

Когортное исследование (КИ)(Cohort Study)

Эпидемиологическое исследование, в котором когорта прослеживается во времени с целью установить степень влияния изучаемого фактора на характеристики здоровья популяции. Синонимом КИ является понятие продольное исследование. В англоязычной литературе для обозначения КИ также используется понятие Follow-Up Study.

Контрольная группа (КГ) (Control Group)

Популяционная группа, не подверженная действию изучаемого фактора. Таковым может быть как фактор риска , так и испытуемый метод лечения. В последнем случае КГ может быть образована из лиц, получающих плацебо , или получающих обычное лечение, или не получающих лечения. Результаты измерений в контрольной группе сравниваются с результатами измерений в экспериментальной группе для оценки воздействия изучаемого фактора. Синонимами КГ являются понятия группа сравнения , референтная группа.

Мешающий фактор (Confounding Factor)

Посторонний фактор, связанный с исследуемым фактором риска с одной стороны, и влияющий на результат эпидемиологического исследования – с другой.

Например, известно, что мужчины чаще, чем женщины болеют раком легких. Однако это может быть связано не с полом, а, возможно, с тем, что курение больше распространено среди мужчин. Если это так, то курение следует рассматривать как мешающий фактор в исследовании, устанавливающем связь между заболеваемостью раком легких и полом. Влияние мешающих факторов приводит к возникновению систематической ошибки. Критерием наличия действия мешающего фактора является изменение оценок относительного риска , атрибутивного риска , или отношения шансов после стандартизации этих показателей по мешающему фактору. Если стандартизованные показатели отличаются от не стандартизованных, значит влияние мешающего фактора присутствует. Синонимом МФ является понятие вмешивающийся фактор.

Плацебо (Placebo)

Лекарственная форма, неотличимая от исследуемого препарата по внешнему виду, цвету, вкусу и запаху, но не оказывающая специфического лечебного воздействия. Примером плацебо могут служить таблетки глюкозы. В более широком смысле - любое безразличное вмешательство, используемое в медицинских исследованиях для имитации лечения с целью устранения систематической ошибки, связанной с плацебо-эффектом .

Плацебо-эффект (Placebo Effect)

Изменение состояния пациента, отмечаемое самим пациентом или лечащим врачом, и связанное с фактом лечения, а не с лечебным воздействием препарата.

Поперечное исследование (ПИ) (Cross-Sectional Study )

Эпидемиологическое исследование , которое рассматривает взаимоотношение между заболеваниями (или иными характеристиками состояния здоровья) и другими изучаемыми переменными в определенной популяции в данное конкретное время. ПИ часто проводится с целью оценки распространенности заболевания. Понятие о дномоментное исследование является синонимом ПИ. В англоязычной литературе для обозначения ПИ также используется понятие P revalence Study.

Популяция (Population)

Совокупность лиц, из которой производится выборка и на которую могут быть распространены статистические выводы, полученные для этой выборки .

Понятие популяция также используют и в более широком смысле, имея в виду совокупность объектов любой природы, из которой осуществляется выборка . В этом случае синонимом понятия популяция является генеральная совокупность.

Рандомизация (Randomization)

Процедура формирования контрольной группы и экспериментальной группы , основанная на случайном отборе участников этих групп. Цель такой процедуры заключается в том, чтобы исключить субъективные предпочтения исследователя при отборе объектов в группы, и тем самым уменьшить систематическую ошибку .

Ретроспективное исследование (РИ) (Retrospective Study)

Эпидемиологическое исследование , в котором изучаемые исходы наступили до того, как начато исследование. К РИ относятся исследование случай-контроль и и сторическое когортное исследование .

Скрининг (Screening)

Метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанный на применении специальных диагностических исследований.

Экспериментальная группа (Target Population)

Популяционная группа, подверженная действию изучаемого фактора (см. также контрольная группа ).

Экспериментальное исследование (ЭИ) (Experimental Study)

В эпидемиологии, статистическое исследование, имеющее целью выявить результаты воздействия изучаемого фактора на популяцию . В ЭИ воздействие фактора устанавливается с помощью формирования экспериментальной и контрольной групп с последующим сравнением исходов , наблюдённых в этих группах.

B) Статистика:

Альфа-ошибка (?-error)

Вероятность ? (произносится: альфа) того, что нулевая гипотеза будет ошибочно отклонена. В клинических исследованиях это альфа-ошибка означает вероятность того, что одно лечение будет считаться эффективнее другого, когда в действительности это различие отсутствует. АО также называют ошибкой первого рода или уровнем значимости критерия .

Бета-ошибка (?-error)

Вероятность ? (произносится: бета) того, что нулевая гипотеза будет ошибочно принята. В клинических исследованиях бета-ошибка означает вероятность того, что оба испытуемые лечения будут считаться одинаково эффективными, когда в действительности одно лечение лучше, чем другое. БО также называют ошибкой второго рода .

Величина p ( p- value)

Вероятность того, что лишь случайная природа изучаемых объектов может быть причиной наблюдаемой, или еще большей, чем наблюдаемой, разницы в их характеристиках. Величина p (произносится как “величина пи”) в эпидемиологическом исследовании позволяет в какой-то степени судить, насколько можно доверять выводу о том, что существует статистическая связь между изучаемым фактором и исходом. Следует, однако, отметить, что величина p не может служить мерой статистической связи между изучаемым фактором и исходом. Величина p может принимать значения в пределах от 0 до 1. Величина p является мерой статистической значимости полученного различия. Точка разделения для статистической значимости обычно принимается за 0,05, но иногда 0,01 или 0,10.

Статистическая мощность исследования (СМИ) (Statistical Power)

Вероятность того, что в исследовании будет найдено статистически достоверное различие, когда это различие действительно существует. СМИ выражает чувствительность теста.

Статистическая значимость теста (Statistical Significance)

Вероятность того, что статистические различия, не менее чем наблюдавшиеся в тесте, могли бы возникнуть случайно. Обычно выражается величиной p . В качестве порогового значения для величины p обычно выбирается 0.05, но может быть выбрано и другое значение, например, 0.01. Какого-то специального правила выбора для порогового значения для величины p не существует.

Таблица сопряженности , Contingency table

Это таблица, где приведены все возможные исходы исследования по изучению эффективности лечебного воздействия. На основе этой таблицы рассчитываются ключевые показатели.

Изучаемый эффект (исход)
	Есть	Нет	Всего
Группа лечения	A	B	A+B
Группа контроля	C	D	C+D
Всего	A+C	B+D	A+B+C+D

Исход

Клинически значимое явление, лабораторный показатель или признак, который служит объектом интереса исследователя. При проведении клинических испытаний исходы служат критериями оценки эффективности лечебного или профилактического воздействия.

АР ,ER (абсолютный риск)

Отношение числа больных, у которых возник определенный клинический исход(благоприятный или неблагоприятный), в группе лечения или контроля к общему числу больных в соответствующей группе

АРК ,CER абсолютный риск в группе контроля АРК=С/С+D

АРЛ ,EER абсолютный риск в группе лечения АРЛ= A/A+B

ДИ ,CI (доверительный интервал)

Диапазон колебаний истинных значений в популяции. Величины, полученные в исследованиях на выборке больных, отличаются от истинных величин в популяции вследствие влияния случайности. Так, 95% ДИ означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала. Доверительные интервалы помогают сориентироваться, соответствует ли данный диапазон значений представлениям читателя о клинической значимости эффекта и каких результатов можно ожидать, применив описанную методику на сходной группе больных. Величина ДИ характеризует степень доказательности данных, в то время как значение p указывает на вероятность отклонения нулевой гипотезы.

ОР ,RR (относительный риск)

Отношение частоты изучаемого исхода среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся определенному воздействию. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием.

ОР = АРЛ/АРК или A/(A+B) : C/(C+D).

СОР, RRR (снижение относительного риска)

Относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с таковой в контрольной группе; приводится вместе с 95% ДИ. СОР= [|АРЛ — АРК]/АРК. (Вместо круглых скобок использован знак модуля, т.е. следует игнорировать знак “минус”, который может быть получен в результате данного вычитания, и учитывать лишь абсолютную арифметическую разницу.)

САР, ARR ( снижение абсолютного риска)

Абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля. САР = |АРЛ — АРК|.

ЧБНЛ , NNT

Число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного; приводится вместе с 95% ДИ. ЧБНЛ= 1/САР.

ПОР, IRR (повышение относительного риска)

Относительное увеличение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой; приводится вместе с 95% ДИ.

ПОР = |АРЛ — АРК|/АРК. (ПОР также используется для оценки влияния факторов риска на развитие заболевания.)

ПАР, IAR (повышение абсолютного риска)

Абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами вмешательства и контроля. ПАР = |АРЛ — АРК|. (ПАР также используется для оценки влияния факторов риска на развитие заболевания.)

ИПВ (индекс потенциального вреда)

Число больных, которые должны получить экспериментальное лечение, чтобы у одного дополнительного больного развился неблагоприятный исход, по сравнению с больными из контрольной группы; приводится вместе с 95% ДИ. ИПВ = 1/ПАР.

Шанс ,Odds

Отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет. Шансы и вероятности содержат одну и ту же информацию, но по-разному выражают ее. Если вероятность того, что событие произойдет, обозначить p, то шансы этого события будут равны p/(1—p) . Например, если вероятность выздоровления составляет 0,3, то шансы выздороветь, равны 0,3/(1—0,3)=0,43. Если вероятность вытащить любую карту пиковой масти из колоды составляет 0,25, то шансы этого события равны 0,25/(1—0,25)=0,33.

ОШ ,OR (отношение шансов)Отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе, или отношение шансов того, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет. Отношение шансов используется для представления результатов мета-анализов и исследований случай—контроль. Если заболевание очень редкое, то отношение шансов примерно равно относительному риску. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 — его увеличению. ОШ равное 1 означает отсутствие эффекта.

ОШ = A/B : C/D.

При ОР=1 (или ОШ=1), либо при диапазоне доверительного интервала, включающем 1, статистически значимое различие между группами лечения и контроля отсутствует.

При ОР<1 и диапазоне ДИ, не включающем 1, вероятность возникновения изучаемого исхода в группе лечения статистически значимо выше, чем в контрольной группе.При ОР <1 и диапазоне ДИ, не включающем 1, вероятность возникновения изучаемого исхода в группе лечения статистически значимо ниже, чем в контрольной группе.

Величина СОР обычно не зависит от диапазона значений АР. Однако при более высоких значениях АР увеличивается значение САР и снижается значение ЧБНЛ.

Специфичность ,Specificity

Вероятность отрицательного результата диагностического теста в отсутствие болезни. Доля истинно отрицательных результатов теста.

Чувствительность , Sensitivity

Вероятность положительного результата диагностического теста при наличии болезни. Доля истинно положительных результатов теста.

Прогностическая ценность теста

Вероятность наличия заболевания при условии известного результата теста.

Прогностическая ценность отрицательного результата теста

Вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста.

Прогностическая ценность положительного результата теста

Вероятность заболевания при положительном (патологическом) результате теста.

ОП (отношение правдоподобия)

Отношение вероятности получить положительный результат диагностического теста у больных к вероятност получить положительный результат теста у здоровых лиц.

ОП+ (отношение правдоподобия положительного результата теста)

Отношение вероятности получения истинно положительного результата к вероятности получения ложно положительного результата.

ОП+ = чувствительность/(1 — специфичность).

ОП- (отношение правдоподобия отрицательного результата теста)

Отношение вероятности получения истинно отрицательного результата к вероятности получения ложно отрицательного результата.

ОП- = (1 — чувствительность)/специфичность.

Antenatal care // // Breastfeeding // // Evidence-based medicine // // Infection control Perinatology // // PMTCT // // Pediatrics-Neonatology // // Protocols and Prikazez

.............................................................................. Evidence-based medicine

Введение

Оценка методического качества исследования

Оценка степени достоверности данных исследования

Как искать полезные статьи?

Некоторые источники полезной информации

Примеры систематических обзоров Cochrane

Назначение антиконвульсантов с целью снижения смертности и заболеваемости у доношенных детей с перинатальной асфиксией. Evans DJ, Levene MI (2001)

Профилактическое применение витамина К против кровотечения связанного с его дефицитом. Puckett RM, Offringa M (2000)

Bakhshi S, Deorari AK, Roy S et al. Prevention of subclinical vitamin K deficiency based on PIVKA-II levels: oral versus intramuscular route. Indian Pediatr 1996;33:1040-3.

Cornelissen EAM, Kolee LAA, De Abreu RA et al. Effects of oral and intramuscular vitamin K prophylaxis on vitamin K1, PIVKA-II, and clotting factors in breast fed infants. Arch Dis Child 1992;67:1250-4.

Greer FR, Marshall SP, Severson RR et al. A new mixed micellar preparation for oral vitamin K prophylaxis: randomised controlled comparison with an intramuscular formulation in breast fed infants. Arch Dis Child 1998;79:300-5.

Hathaway WE, Isarangkura PB, Mahasandana C et al. Comparison of oral and parenteral vitamin K prophylaxis for prevention of late hemorrhagic disease of the newborn. J Pediatr 1991;119:461-4.

Jorgensen FS, Felding P, Vinther S, Andersen GE. Vitamin K to neonates. Peroral versus intramuscular administration. Acta Paediatr Scand 1991;80:304-7.

Malik S, Udani RH, Bichile SK , et al. Comparative study of oral versus injectable vitamin K in neonates. Indian Pediatr 1992;29:857-9.

Maurage C, Dalloul C, Moussa F et al. Efficacite de l'administration orale d'une solution micellaire de vitamine K en periode neonatale. Arch Pediatr 1995;2:328-32.

Motohara K, Endo F, Matsuda I. Effect of vitamin K administration on acarboxy prothrombin (PIVKA-II) levels in newborns. Lancet 1985;2:242-4.

O'Connor ME, Addiego JE. Use of oral vitamin K1 to prevent hemorrhagic disease of the newborn infant. J Pediatr 1986;108:616-9.

Sharma RK, Marwaha N, Kumar P, Narang A. Effect of oral water soluble vitamin K on PIVKA-II levels in newborns. Indian Pediatr 1995;32:863-7.

Sutherland JM, Glueck HI, Gleser G. Hemorrhagic disease of the newborn: breast feeding as a necessary factor in the pathogenesis. Am J Dis Child 1967;113:524-33.

Ulusahin N, Arsan S, Ertogan F. Effects of oral and intramuscular vitamin K prophylaxis on PIVKA-II assay parameters in breastfed infants in Turkey . Turk J Pediatr 1996;38:295-300.

Vietti TJ, Murphy TP, James JA, Pritchard JA. Observations on the prophylactic use of vitamin K in the newborn infant. J Pediatr 1960;56:343-6.

СРАР versus теофиллин с целью лечения апное у недоношенных детей.
Henderson-Smart DJ, Subramaniam P, Davis PG. (2001)

Пример использование доказательной медицины в педиатрической практике

Несколько полезных определений

Antenatal care // // Breastfeeding // // Evidence-based medicine // // Infection control Perinatology // // PMTCT // // Pediatrics-Neonatology // // Protocols and Prikazez

.............................................................................. Evidence-based medicine

Введение

Оценка методического качества исследования

Оценка степени достоверности данных исследования

Как искать полезные статьи?

Некоторые источники полезной информации

Примеры систематических обзоров Cochrane

Назначение антиконвульсантов с целью снижения смертности и заболеваемости у доношенных детей с перинатальной асфиксией. Evans DJ, Levene MI (2001)

Профилактическое применение витамина К против кровотечения связанного с его дефицитом. Puckett RM, Offringa M (2000)

Bakhshi S, Deorari AK, Roy S et al. Prevention of subclinical vitamin K deficiency based on PIVKA-II levels: oral versus intramuscular route. Indian Pediatr 1996;33:1040-3.

Cornelissen EAM, Kolee LAA, De Abreu RA et al. Effects of oral and intramuscular vitamin K prophylaxis on vitamin K1, PIVKA-II, and clotting factors in breast fed infants. Arch Dis Child 1992;67:1250-4.

Greer FR, Marshall SP, Severson RR et al. A new mixed micellar preparation for oral vitamin K prophylaxis: randomised controlled comparison with an intramuscular formulation in breast fed infants. Arch Dis Child 1998;79:300-5.

Hathaway WE, Isarangkura PB, Mahasandana C et al. Comparison of oral and parenteral vitamin K prophylaxis for prevention of late hemorrhagic disease of the newborn. J Pediatr 1991;119:461-4.

Jorgensen FS, Felding P, Vinther S, Andersen GE. Vitamin K to neonates. Peroral versus intramuscular administration. Acta Paediatr Scand 1991;80:304-7.

Malik S, Udani RH, Bichile SK , et al. Comparative study of oral versus injectable vitamin K in neonates. Indian Pediatr 1992;29:857-9.

Maurage C, Dalloul C, Moussa F et al. Efficacite de l'administration orale d'une solution micellaire de vitamine K en periode neonatale. Arch Pediatr 1995;2:328-32.

Motohara K, Endo F, Matsuda I. Effect of vitamin K administration on acarboxy prothrombin (PIVKA-II) levels in newborns. Lancet 1985;2:242-4.

O'Connor ME, Addiego JE. Use of oral vitamin K1 to prevent hemorrhagic disease of the newborn infant. J Pediatr 1986;108:616-9.

Sharma RK, Marwaha N, Kumar P, Narang A. Effect of oral water soluble vitamin K on PIVKA-II levels in newborns. Indian Pediatr 1995;32:863-7.

Sutherland JM, Glueck HI, Gleser G. Hemorrhagic disease of the newborn: breast feeding as a necessary factor in the pathogenesis. Am J Dis Child 1967;113:524-33.

Ulusahin N, Arsan S, Ertogan F. Effects of oral and intramuscular vitamin K prophylaxis on PIVKA-II assay parameters in breastfed infants in Turkey . Turk J Pediatr 1996;38:295-300.

Vietti TJ, Murphy TP, James JA, Pritchard JA. Observations on the prophylactic use of vitamin K in the newborn infant. J Pediatr 1960;56:343-6.

СРАР versus теофиллин с целью лечения апное у недоношенных детей. Henderson-Smart DJ, Subramaniam P, Davis PG. (2001)

Пример использование доказательной медицины в педиатрической практике

Несколько полезных определений

СРАР versus теофиллин с целью лечения апное у недоношенных детей.
Henderson-Smart DJ, Subramaniam P, Davis PG. (2001)